Корзина
не выбрано ни одной книги


ІАБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЮЯ

Хирургия патологии витрео-макулярного интерфейса

Хирургия патологии витрео-макулярного интерфейса
Раздел: Хирургическая офтальмология

Монография о проблеме патологии витрео-макулярного интерфейса

Цена: 3300 грн.

2018 год издания, 180 страниц

Авторы:
Ярослав Владимирович Байбородов - офтальмохирург отделения витрео-ретинальной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова (Санкт-Петербургский филиал), ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, кандидат медицинских наук;
Леонид Иосифович Балашевич - Главный консультант Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова, заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор.
Рецензенты:
профессор, д.м.н. Куликов Алексей Николаевич, профессор д.м.н. Сомов Евгений Евгеньевич.


Монография посвящена проблеме патологии витрео-макулярного интерфейса, вызываемой витреальными тракциями и проявляющейся в виде эпиретинального фиброза, макулярных рарывов и макулярного отека. Рассмотрены варианты течения макулярного тракционного синдрома, а также методы хирургического лечения данной патологии. Авторы излагают разработанную ими концепцию дифференцированного подхода к объему хирургических вмешательств в зоне витрео-макулярного интерфейса в зависимости от типа и стадии проявления синдрома. Для офтальмологов, витрео-ретинальных хирургов, аспирантов и клинических ординаторов.


СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I.
Краткие сведения об анатомии сетчатки для хирурга - 8
1.1. Анатомическое строение сетчатки и топография её макулярной зоны - 8
1.2. Витрео-маклярный интерфейс - 16
ГЛАВА II.
Витрео-макулярный тракционный синдром (ВМТС) и его клинические проявления - 22
2.1. Понятие витрео-макулярного тракционного синдрома - 22
2.2. Морфологические и клинические проявления ВМТС - 24
2.3. Клинические варианты макулярных разрывов сетчатки - 35
2.4. Клинические проявления сморщивания ЭРМ - 50
2.5. Макулярный отёк и ВМТС - 56
ГЛАВА III.
Дугие патологические процессы в макулярной зоне, которые могут быть объктом хирургического вмешательства - 65
3.1. Ямка диска зрительного нерва - 65
3.2. Врождённый центральный ретиношизис - 71
ГЛАВА IV.
Приборы, инструменты и расходные материалы для выполнения операций в зоне витрео-макулярного интерфейса - 77
4.1. Операционные микроскопы - 78
4.2. Приборы и инструменты для работы в заднем отделе глаза - 81
4.3. Газы и ждкости для интраокулярной тампонады - 87
4.4. Контрастирующие и окрашивающие препараты - 93
ГЛАВА V.
Возникновение и развитие хирургических вмешательств в зоне ВМИ - 96
5.1. Предпосылки - 96
5.2. Алгоритм хирургических вмешательств в зоне ВМИ, сложившийся к концу первого десятилетия нашего века - 101
5.3. Осложнения и проблемы, связанные с применением сложившейся техники оперативных вмешательств в зоне вирео - макулярного интерфейса - 109
ГЛАВА VI.
Разработка принципов дифференцированного щадящего подхода к хирургическим вмешательствам в зоне ВМИ
6.1. Микоинвазивное хирургическое лечение макулярных разрывов в первой стадии без витрэктомии - 115
6.2. Щадящий дифференцированный подход к хирургии макулярных разрывов 2-4 стадии
6.3. О целесообразности хирургического лечения несквозных макулярных разрывов
6.4. Микроинвазивная хирургия эпиретинальых мембран без витрэктомии 137
6.5. Место хирургических вмешательств в зоне ВМИ при диабетическом макулярном отёке (ДМО)
ГЛАВА VII.
Новый подход к хирургическому лечению некоторых видов патологии макулы, вызванной врождёнными аномалиями - 149
7.1. Хирургическое лечение центральной серозной отслойки сетчатки, вызванной ямкой диска зрительного нерва - 149
7.2. Хирургическое лечение врождённого центрального ретиношизиса - 157
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЦИТИРОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ - 165


ВВЕДЕНИЕ
Уважаемый читатель! Путь познания, путь прогресса, как известно, долог и тернист. Что могли предложить сотню лет тому назад наши коллеги пациенту, которому поставлен диагноз отслойки сетчатки? Откроем авторитетное руководство по глазным болезням того времени, написанное Теодором Аксенфельдом и изданное в 1909 году [143], и найдем там следующие рекомендации: «Лечение должно стремиться к всасыванию подретинальной жидкости. Достигнуть этого можно потогонным лечением, отвлечением на кишечник (Карлсбадская соль), препаратами йода, субконъюнктивальными инъекциями растворов поваренной соли и давящей повязкой. Пациенту лучше всего спокойно лежать в постели, хотя строгое постельное содержание провести не всегда легко. Если это не помогает, можно попробовать прокол склеры. Точно определив с помощью глазного зеркала место наибольшего приподнятия отслоенной сетчатки, делают в этом месте меридиональный прокол склеры и выпускают экссудат. После прокола пациент с наложенной давящей повязкой должен спокойно лежать в постели. Можно в случае надобности повторить проколы несколько раз. Пробовали делать также гальванокаустические и электролитические пункции, но также без надежных результатов»...
Положительный результат от такого лечения рассматривался, естественно, как чудо. Прошло 20 лет, прежде чем на ниве ретинальной хирургии забрезжил рассвет. В это время в Лозанне в университетской клинике с 1893 года работал пытливый и талантливый ассистент Жюль Гонен (Jules Gonin), который изучал офтальмологию не только в своем университете, но и побывал в клиниках Парижа, Лондона, Вены, Берлина, Гейдельберга, Праги, Ростока и Геттингена. Общению с иностранными коллегами способствовало то, что Гонен свободно говорил на немецком, французском, испанском и итальянском языках. Он первым на основании клинических наблюдений и умозрительных заключений пришел к пониманию того, что именно разрыв сетчатки является причиной ее отслоения, а не наоборот, как считали ранее. Следовательно, и в лечении отслойки сетчатки главной целью должно быть закрытие разрыва, и эту цель можно достигнуть только хирургическим путем. В 20-е годы прошлого века он впервые сформулировал алгоритм лечения отслойки сетчатки, включавший три этапа:
1. Добиться по возможности полного прилегания сетчатки с помощью пребывания в постели.
2. Точно локализовать разрыв.
3. Закрыть разрыв с помощью термокаутера.
На XIII Международном офтальмологическом конгрессе в Амстердаме, состоявшемся в 1929 году, были доложены результаты, достигнутые Гоненом и его учениками - 50% прилегания отслойки, фантастическая цифра по тем временам. Коллеги, однако, продемонстрировали полное неприятие идей Гонена и сочли операцию варварским вмешательством, а один из французских офтальмологов заявил: «Тот, кто хочет оперировать отслойку сетчатки, или шарлатан или глупец»! Первым, кто поверил в правоту Гонена, был Альфред Фогт из Цюриха, а затем его идеи начали постепенно завоевывать мир. Тем не менее, понадобилось еще четверть столетия, чтобы экстрасклеральная хирургия отслойки сетчатки стала досконально отработанной и общепринятой методикой [219].
Однако полость стекловидного тела и внутренняя поверхность сетчатки, включая макулярную зону, оставались в положении табу для хирургов. Эра прямой витреоретинальной хирургии началась почти пятьдесят лет спустя, когда Роберт Мачемер создал первый витреотом и в 1971 году опубликовал новую концепцию витреальной хирургии [152].
Только спустя шесть лет после первой публикации о результатах применения своего прибора для закрытой витрэктомии Роберт Мачемер решился на прямое хирургическое вмешательство в зоне витрео-макулярного интерфейса, удалив эпиретинальную мембрану при “macular pucker” [153]. Можно, таким образом, считать, что 1978 год является годом начала развития современной хирургии витрео-макулярного интерфейса. Такие вмешательства в течение последующих 20 лет оставались уделом узкого круга энтузиастов и выполнялись по ограниченным показаниям в силу отсутствия достаточно тонких методов диагностики патологии этой зоны и такого же тонкого инструментария для манипуляций в операционном поле, не превышающим по площади четырех квадратных миллиметров.
Разработка в середине 90-х годов Карменом Пулиафито с соавторами метода оптической когерентной ангиографии и внедрение его в широкую практику позволили детально расшифровать патогенез и клинические проявления патологических изменений в зоне витрео-макулярного интерфейса и дали возможность контроля за результатами оперативных вмешательств [176]. В сочетании с новым инструментальным обеспечением витрео-ретинальных вмешательств (инструменты калибра 23 - 27 G, витальные красители для прозрачных интраокулярных структур) к началу нового тысячелетия хирурги получили уникальную возможность идентифицировать и удалять такие тонкие структуры, как задняя гиалоидная и внутренняя пограничная мембраны. Благодаря пионерским работам N.E.Kelley и R.T.Wendell (1991), а также V. Nester и F. Kuhn (2000), которые на этот раз были с энтузиазмом восприняты офтальмологическим сообществом, стало возможным не только удаление эпиретинальных мембран, но и закрытие макулярных разрывов [129, 165].
Так же, как в свое время Жюль Гонен сформулировал алгоритм действий при хирургическом лечении отслойки сетчатки, на сегодняшний день усилиями многих хирургов сформулирован стандартный подход к успешной хирургии витрео-макулярного интерфейса, который включает следующие этапы:
1. Тотальная витрэктомия.
2. Удаление внутренней пограничной мембраны в пределах сосудистых аркад после ее окрашивания витальными красителями.
3. Введение газо-воздушной смеси в полость стекловидного тела.
4. Положение лицом вниз в течение недели.
Наш первый опыт хирургических вмешательств в зоне витреомакулярного интерфейса, полученный в первые годы этого тысячелетия, показал эффективность такого подхода. Однако чем больше опыта мы приобретали в диагностике патологических процессов в этой зоне, тем больше убеждались в огромном разнообразии вариантов взаимодействия мембран и последствий их изменений, и чем больше опыта набирали в хирургии интерфейса, тем больше убеждались в том, что стандартный подход без учета конкретных особенностей каждой клинической ситуации не может быть идеальным решением. Смущало и явное несоответствие между масштабом проблемы, локализующейся на площади в три-четыре квадратных миллиметра, и необходимостью в каждом случае полностью удалять стекловидное тело.
Так шаг за шагом мы пришли к пониманию того, что характер и объем хирургического вмешательства должен быть дифференцированным и зависеть от каждой конкретной клинической ситуации. Как оказалось, не каждая из них требует тотальной витрэктомии, не всегда нужен обширный мембранорексис, не всегда требуется газовая тампонада и так далее. В настоящей работе авторы ставят своей целью поделиться с коллегами накопленным за последние тринадцать лет опытом дифференцированного щадящего подхода к хирургическому лечению патологических процессов в остающейся во многом загадочной зоне витреомакулярного интерфейса.

Теги: витреоретинальная хирургия